فرم خوداظهاری کرونا صنایع امرسان

امرسانی‌های عزیز لطفا اطلاعات خود را با دقت وارد کرده و به سوالات زیر به طور صادقانه پاسخ دهید:

* در صورتی که پاسخ هر کدام از سوالات “بله” بود، در پایان همین فرم توضیحات خود را وارد نمائید.

* تمامی اطلاعیه‌ها در خبرگرام شرکت درج خواهد شد

نام و نام خانوادگی
Field is required!
شماره پرسنلی
Field is required!
شماره تلفن همراه
Field is required!
آیا در 20 روز اخیر به بیمارستان‌ها یا مراکز درمانی مراجعه داشته‌اید؟
Field is required!
آیا کسی از نزدیکان خود مبتلا/مشکوک به بیماری کرونا بوده است؟
Field is required!
آیا در چند روز اخیر احساس لرز شدید داشته‌اید؟
Field is required!
آیا در چند روز اخیر تب داشته‌اید؟
Field is required!
آیا در چند روز اخیر سرفۀ خشک زیاد و شدید داشته‌اید؟
Field is required!
آیا در چند روز اخیر احساس گلودرد شدید داشته‌اید؟
Field is required!
آیا در چند روز یا هفتۀ اخیر یکی از نزدیکان شما بعلت بیماری شدید تنفسی بستری شده است؟
Field is required!
توضیحات ...
Field is required!